Stimmen zum Pflegebudget

Prof. Dr. Doris Schaeffer, Gesundheitswissenschaft und Pflegeforschung, Universität Bielefeld

Innovation mit positiven Effekten für die Nutzer

Welche Erwartungen, Hoffnungen, Bedenken verbinden Sie mit dem Projekt "Persönliches Budget"?

Zunächst einmal ist zu begrüßen, dass in der Pflege ein weiterer Modellversuch durchgeführt wird, um nötige Innovationen anzustoßen, und dass der Modellversuch zudem wissenschaftlich evaluiert wird. Wir benötigen, um die Probleme in der Pflege und besonders in der ambulanten Pflege anzugehen, eine experimentelle Kultur, in der Innovationen zunächst modellhaft erprobt und dabei – wie ich besonders betonen möchte – systematisch evaluiert werden, so dass wir aus ihnen lernen können, bevor eine breitenwirksame Einführung erfolgt. Nur so können Reformprozesse gezielt angegangen und vermieden werden, dass mit viel Euphorie Neuerungen gestartet werden, die sich im Zuge der Umsetzung als nicht oder nur bedingt tauglich erweisen oder bei Modellversuchen immer wieder neu bei Null gestartet wird, weil die andernorts bereits gesammelten Erfahrungen nicht dokumentiert und ausgewertet wurden. So gesehen stehe ich dem Vorhaben zunächst einmal positiv gegenüber.

Das gilt aber auch unter inhaltlichen Gesichtspunkten. Über die Budgetidee wird seit langem diskutiert und zweifelsohne ist sie derzeit en vogue. Aus der Nutzerperspektive besehen, die ich für die entscheidende halte, bieten Pflegebudgets eine Reihe von Vorteilen. Der wichtigste Vorteil für die Pflegebedürftigen ist zunächst einmal, dass die zersplitterte Finanzierungsstruktur, die derzeit für viele Probleme bei der ambulanten Versorgung Pflegebedürftiger verantwortlich ist, „überwunden“ wird und Pflegebedürftige eine Finanzierung aus einer Hand erhalten. Die Nutzer sind nicht mehr mit unterschiedlichen Kostenträgern konfrontiert und müssen nicht mehr mit der Ungewissheit leben, nie genau zu wissen, wann die Finanzierung wie durch welche Quelle erfolgt, wie sie weitergeht oder unter Umständen auch endet, sondern können besser kalkulieren, weil sie eine Finanzierung und einen klaren Finanzrahmen haben. Das Budget steht den Nutzern zudem selbst zur Verfügung. Es kann von ihnen selbst eigenen Wünschen und Vorstellungen gemäß eingesetzt werden und das ist ein wichtiger Beitrag zur Stärkung der Nutzerposition und auch zur Wahrung der Autonomie. Die Stärkung der Nutzerposition steht seit langem als gesundheitspolitische Forderung im Raum und wird nicht zuletzt vom Sachverständigenrat in seinen letzten Gutachten immer wieder angemahnt. Sie stellt – betrachten wir die internationale Situation – gerade in Deutschland eine große Herausforderung dar.

Welche Rolle spielt Ihrer Ansicht nach ein Persönliches Pflegebudget für die Zukunft der Pflegeversicherung?

Die Frage ist aus meiner Sicht unglücklich gestellt, weil sie einzig auf systemstrukturelle Aspekte zielt. Wir tendieren derzeit dazu, Reformerfordernisse allzu oft einzig aus systemstruktureller (und finanzieller) Perspektive zu diskutieren und die Effekte für die Nutzer und die Verbesserung ihrer Versorgung – wie ich der Wichtigkeit halber wiederholen möchte – zu wenig zu beachten. Das persönliche Pflegebudget ist jedoch eine Innovation, die vor allem für die Nutzer positive Effekte zeitigen dürfte. Zweifelsohne wird eine breitenwirksame Umsetzung auf struktureller Ebene zahlreiche Herausforderungen in sich bergen, man wird sehen müssen, wie diese zu lösen sind.

Erwarten Sie, dass das Persönliche Pflegebudget flexiblere Betreuungs- und Pflegearrangements schaffen wird?

Ich erwarte vor allem, dass die persönlichen Pflegebudgets nicht nur zu flexibleren, sondern vor allem zu individuell problemangemessenen Betreuungs- und Pflegearrangements führen und die von den Nutzern gewählten Lösungen weitere Hinweise dafür liefern, wie zu einer bedarfs- und bedürfnisgerechten pflegerischen Versorgung zu gelangen ist.

Dazu dürfte u.a. die in dem Modellversuch vorgesehene Einführung von Case Management beitragen. Damit wird eine weitere, auch aus pflegewissenschaftlicher Sicht seit langem geforderte Innovation umgesetzt. Um das Budget sinnvoll einsetzen zu können, soll Pflegebedürftigen zugleich Case Management angeboten werden. Die Case Manager führen zunächst ein Assessment durch, dem eine gezielte, auf den individuellen Bedarf abgestimmte Versorgungsplanung und -organisation folgen soll, die – wird sie adäquat realisiert – zu einem enormen Gewinn an Versorgungsqualität für die Nutzer führen kann, weil sie nicht erhalten, was das System zu bieten hat, sondern das, was sie individuell benötigen. Allerdings wird der zu erwartende Qualitätsgewinn für die Nutzer sehr stark davon abhängen, dass die Case Manager nicht nur Care Management betreiben, also sich auf Versorgungs- und Kostenaspekte konzentrieren, sondern sie in der Tat Case Management leisten und dem einzelnen Patienten trotz aller gegebenen strukturellen Widrigkeiten eine seiner individuellen Problematik und seinem spezifischen Bedarf entsprechende Unterstützung bei der Bewältigung seiner Situation gewähren.

Als problematisch aus Nutzersicht stellt sich zudem die institutionelle Anbindung der Case Manager dar. Zwar werden in dem Modellversuch unterschiedliche Anbindungen erprobt, was zu begrüßen ist, doch erfolgt die Anbindung überwiegend als Strukturaddition, d.h. die Case Manager werden zusätzliche Instanzen bilden und nicht etwa in die ambulante Pflege integriert sein, wie dies beispielsweise sehr erfolgreich in der us-amerikanischen ambulanten Pflege realisiert wurde. Für die Nutzer bzw. Pflegebedürftigen birgt dies Nachteile in sich, weil sich die Zahl der Instanzen, mit denen sie konfrontiert sind, um eine weitere erhöht. Betrachtet man die Versorgungsverläufe Pflegebedürftiger und auch chronisch kranker Menschen – wie wir dies in etlichen Studien getan haben – zeigt sich, dass gerade die Instanzenvielfalt eine große Belastung für die Nutzer darstellt und sie zudem Ursache für zahlreiche Reibungsverluste und Versorgungsprobleme ist. Hier sehr ich noch Diskussionsbedarf.

Mit welchen Auswirkungen auf den Anbietermarkt rechnen Sie?

Vermutlich steht hinter dieser Frage die Befürchtung, die Nutzer könnten das bestehende professionelle Versorgungsangebot im ambulanten Pflegesektor meiden und auf den Schattenarbeitsmarkt oder informelle Hilfe- und Pflegeangebote zurückgreifen - sei es aus Kosten- oder anderen Gründen. Das kann sein und steht nach den Erfahrungen mit der Einführung der Pflegeversicherung zu befürchten. Diese würde, so hatte man damals vermutet, zu einem enormen Nachfrage- und Entwicklungsschub im professionellen ambulanten Pflegesektor führen. Die Nutzer haben jedoch anders entschieden und Geldleistungen den Vorzug vor Sachleistungen gegeben und damit informelle Hilfe präferiert. Derzeit beginnt sich diese Tendenz zu verändern. Dennoch wird die Zukunft enorm davon abhängen, inwieweit die ambulante Pflege die seit langem geforderte qualitative Weiterentwicklung in Angriff nimmt und sich mehr als bislang in Richtung Bedarfsgerechtigkeit ihres Leistungsangebots bewegt. Auch dabei werden freilich etliche Hürden zu überwinden sein. Um dem breit gefächerten Bedarfsspektrum der Nutzer gerecht zu werden, bedarf es noch zahlreicher Anstrengungen auf konzeptioneller, struktureller und auch auf finanzieller Ebene. Sie werden jedoch nur dann von Erfolg gekrönt sein werden, wenn ein Umdenken erfolgt: die enorme Bedeutung der ambulanten Pflege für die Versorgungsgestaltung mehr in die gesellschaftliche Aufmerksamkeit rückt, weitere Restriktionen dieses Sektors vermieden werden und das hierzulande verengte Pflegeverständnis erweitert wird.